Demande de permis de captage des eaux

CAPTAGE DES EAUX SOUTERRAINES
INFORMATION GÉNÉRALE

Nom du demandeur:

Nom du propriétaire:

(si vous n'êtes pas le propriétaire vous devez nous faire parvenir une procuration)
Adresse:

Téléphone(rés.):

Téléphone(Cell):

Courriel:

IDENTIFICATION DE L'EMPLACEMENT DES TRAVAUX

Adresse des travaux:

Numéro(s)de lot(s):

DESCRIPTION DES TRAVAUX
Puits tubulaire
Puits de surface
Pointe filtrante
Ouvrage de captage de sources
Nouvel ouvrage
transformation/modification
Réparation
Ouvrage de géothermie
Autres(précisez)
Volume journalier maximum projeté:
Coût approximatif des travaux:
Date prévue du début des travaux:
Date prévue de la fin des travaux:

LOCALISATION DU CAPTAGE

Distances d'un traitement non étanche des eaux usées:
Distances d'un traitement étache des eaux usées:
Distances d'une parcelle en culture:
Distances d'une aire de compostage:
Distances d'une cours d'exercie(enclos à cheval, etc.):
Distances d'un ouvrage de stockage de déjections animales:

EXÉCUTANT DES TRAVAUX

Donneur d'ouvrage
Installateur d'équipement de pompage
puisatier
autre

Si entrepreneur :
Nom:
No RBQ:
Adresse:
Code postale:
Téléphone:

Ajouter des documents pertinents à votre demande:

Commentaires:

Signature du demandeur:

Date:

Je reconnais avoir lu et accepté l'ensemble des conditions:ouinon

Note:Le présent formulaire vise a accélérer le traitement de la demande de permis et ne constitue en aucun temps ni une demande complète, ni une autorisation de débuter les travaux.L'officier municipal se réserve le droit d'exiger tous documents ou renseigements supplémentaires lui donnant une meilleure compréhension de votre projet. Une fois qu'il aura reçu toutes les pièces requises, un permis sera émis dans un délai maximal de 30 jours,si le projet est viable et respecte la réglementation en vigueur.